MODULO DI DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO 
(da presentare in carta libera, compilandolo in ogni sua parte)

ALLA PROVINCIA DI PARMA
VIALE MARTIRI DELLA LIBERTA’, 15
43123	PARMA	

OGGETTO: CONCORSO PUBBLICO PER SOLI ESAMI, PER LA COPERTURA DI SEI POSTI DI ISTRUTTORE TECNICO ASSISTENTE A TEMPO PIENO E INDETERMINATO DA ASSEGNARE AL SERVIZIO VIABILITA’ E INFRASTRUTTURE- TRASPORTI ECCEZIONALI - ESPROPRI (bando prot. n. 		 del _________ ).

Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________ , 
 [inserire Cognome e Nome – nonché l’eventuale cognome acquisito]

chiedo:

di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico di cui in oggetto.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46, 47 e 48 del  D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato DPR 445/2000  in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi 

dichiaro:

Data di Nascita		Luogo di nascita		
Comune di Residenza	(__)	Indirizzo 		
Recapito Telefonico		Cellulare 		
Posta Elettronica		Indirizzo PEC
(se posseduto)		
Domicilio*	(__)	Indirizzo 		
* (il domicilio sarà il recapito presso il quale far pervenire eventuali comunicazioni relative alla procedura concorsuale di che trattasi – indicare solo se diverso dall’indirizzo di residenza)

[SARANNO CONSIDERATE VALIDE SOLO LE DICHIARAZIONI EFFETTUATE BARRANDO LA RELATIVA CASELLA]
	
di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea,
oppure
	
di possedere uno dei requisiti di cittadinanza indicati nel bando al punto n. 1  del paragrafo “Requisiti per l’ammissione al concorso” (specificare quale):

	

di possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni del posto messo a concorso pubblico;
	
di essere iscritto alle liste elettorali del Comune di ___________________________ ovvero le motivazioni della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ___________________________________________;
(Dichiarazione da effettuarsi solo a cura di cittadini italiani o appartenenti ad uno degli Stati Membri dell’Unione Europea)
	
di non essere stato escluso  dall'elettorato politico attivo;
(Dichiarazione da effettuarsi solo a cura di cittadini italiani o appartenenti ad uno degli Stati Membri dell’Unione Europea)
	
di non avere procedimenti penali in corso,
oppure
	
di avere i seguenti procedimenti penali in corso:

	

di non aver riportato condanne penali che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia, la costituzione del rapporto di lavoro con Pubbliche Amministrazioni (in caso contrario, indicare le condanne penali riportate con specificazione del titolo di reato e dell’entità della pena principale e di quelle accessorie e/o procedimenti penali in corso);

	

di non essere stato/a condannato/a, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti nel capo I del titolo II del libro secondo del codice penale;
	
di non essere stato/a destituito/a, oppure dispensato/a o licenziato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per incapacità o persistente insufficiente rendimento;
	
di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego pubblico per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
	
di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto per l’ammissione al concorso pubblico:

Titolo di Studio	(indicare il nome preciso del titolo di studio conseguito)	
Nome dell’Istituto/Ateneo 	(indicare in nome preciso dell’Istituto/Ateneo) 	
Anno Scolastico o Accademico o data conseguimento 	(indicare l’anno accademico o la data di conseguimento del titolo di studio)	

In caso di titolo di studio conseguito all’estero indicare gli estremi provvedimento attestante equivalenza al corrispondente titolo di studio italiano  __________________________________________________________;
[i titoli di studio conseguiti all’estero rilevanti ai fini dell'ammissione al concorso, e della nomina, devono  avere ottenuto l’equiparazione ai titoli di studio italiani; i titoli accademici e di servizio conseguiti all’estero, rilevanti ai fini dell'ammissione al concorso, e della nomina, devono  avere ottenuto la dichiarazione di equivalenza;]
	
di essere in possesso della patente Cat. B;
	
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
[Solo per i concorrenti non italiani]
	
di trovarsi, quanto agli obblighi militari, nella seguente posizione___________________________;
[Solo per i concorrenti soggetti a tale obbligo, ovvero per i candidati di sesso maschile nati entro il 31 dicembre 1985]
	
di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto alla preferenza nella graduatoria di merito:

	

di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti per accedere alla riserva di legge di cui agli artt. 1014 c.1 lett. a) e 678 c.9) D.lgs. 66/2010 ss.mm.ii.:
•	di essere volontario in ferma breve o ferma prefissata delle Forze Armate, congedato senza demerito;
•	di essere volontario delle Forze Armate in periodo di rafferma; 
•	di essere volontario delle Forze Armate in servizio permanente;
•	di essere Ufficiale di complemento in ferma biennale o Ufficiale in ferma prefissata e di aver completato senza demerito la ferma contratta. 

di aver preso visione del bando di concorso e di accettare incondizionatamente quanto in esso previsto, nonché quanto previsto dalla normativa in materia e dall’ordinamento degli uffici e dei servizi e dallo Statuto della Provincia di Parma;
	
di aver preso visione del codice di comportamento pubblicato sul sito della Provincia di Parma e di conformarmi incondizionatamente a quanto ivi previsto;
	
di aver preso visione del Regolamento Provinciale in attuazione del Regolamento EU 2016/679 pubblicato sul sito della Provincia di Parma;
	
di autorizzare la Provincia di Parma a rendere pubblici, mediante pubblicazione all’Albo Pretorio on-line e sul sito internet della Provincia di Parma, dati riguardanti l’ammissione o l’esclusione dalla procedura concorsuale e gli esiti relativi alle fasi procedurali previste dall’avviso pubblico.
Io sottoscritto/a allego alla domanda la seguente documentazione:
(elencare in modo completo la documentazione allegata)

Copia leggibile di un valido documento di identità
 (documento obbligatorio per chi non sottoscrive l’istanza davanti al funzionario addetto a riceverla);
	
Ricevuta o copia leggibile del versamento per tassa di concorso pari ad € 10,00;

	data		firma per esteso e leggibile		

Io sottoscritto/a inoltre dichiaro di essere portatore di handicap, accertato ai sensi dell’art. 5 della L. 104//90 ss.mm.ii e di necessitare del seguente ausilio ________________________________________________________
per l’espletamento della prova scritta e /o prova orale nonché i seguenti tempi aggiuntivi in relazione alla propria condizione per sostenere le prove stesse ___________________________________________________________;

	data		firma per esteso e leggibile		
N.B. LA FIRMA E’ OBBLIGATORIA AI FINI DELLA VALIDITA’ DELLA DICHIARAZIONE - IN CASO DI PRESENTAZIONE DIRETTA, LA PRESENTE RICHIESTA DI AMMISSIONE DOVRÀ ESSERE FIRMATA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERLA.
NEL CASO LA RICHIESTA DI AMMISSIONE VENISSE PRESENTATA GIA’ SOTTOSCRITTA DALL’INTERESSATO, DOVRÀ ESSERE ALLEGATA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL FIRMATARIO.